姓 名
性别
年龄
照片
系 别
班级
家庭详细住址
家长
姓名
父亲
家里联系电话
母亲
申请理由
家长意见
家长签字： 日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日
班主任意见
班主任签字： 日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日
所在系意见
系书记签字： 日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日
学生处意见
负责人签字： 日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日
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